몬트리올 보건당국, 수술 후 조사 중인 환자, 빈 병동에 '버려져'

일련의 오류로 인해 아직 마취와 수술에서 회복 중인 환자가 감독이나 의료 지원 없이 몇 시간 동안 빈 바닥에 버려지는 상황이 발생했다고 라디오-캐나다(Radio-Canada)가 알게 되었습니다.

이 사건은 2월 3일 밤 몬트리올 북쪽 끝에 있는 플뢰리 병원에서 발생했다고 여러 라디오 캐나다 소식통이 전했다.

소방관인 환자는 저녁 수술 후 밤새 관찰을 위해 8층으로 이송될 예정이었다. 그러나 순찰원은 실수로 그를 밤에는 문을 닫는 주간 수술용 3층으로 데려갔습니다.

소식통에 따르면,질서 있는 복도에 누군가가 있는 것을 보고 간호사라고 생각했지만 실제로는 유지보수 직원이었습니다. 직원은 환자를 보지 못한 채 퇴실하면서 문을 닫았습니다.

몇 시간 동안 의료진 중 누구도 환자의 실종을 알아차리지 못했습니다. 8층에서 그를 기다리고 있던 아내가 새벽 1시쯤부터 질문을 하기 시작하자 직원이 조사에 나섰다.

코디네이터가 수술실로 갔지만 그곳에서 환자를 찾을 수 없었다. 그럼에도 불구하고 그 남자가 실종되었음을 알리기 위해 코드 노란색을 활성화하는 사람은 아무도 없었습니다.

마취에서 회복 중이던 환자는 약 2시간 뒤인 새벽 3시쯤 깨어났는데 주변에는 아무도 없었다. 가운을 입고 휴대폰도 없이 그는 힘을 내어 간호사실로 갔지만 그곳에는 아무도 없었습니다.

그런 다음 그는 전화기를 들고 경비원에게 전화를 걸었고, 경비원은 전화를 끊은 것으로 알려졌습니다.

그 남자는 아내에게 전화를 걸어 그를 데리러 오라고 했고, 부부는 병원을 떠나기로 결정했습니다. 환자는 퇴원하기 전에 활력 징후와 통증을 평가한 후 추가 치료를 거부했습니다.

병원과 보건 당국 직원은 이번 사례가 제공되는 진료의 질에 대한 우려를 불러일으킨다고 말했습니다. (Radio-Canada는 언론과의 인터뷰 권한이 없기 때문에 그들의 이름을 밝히지 않기로 동의했습니다.)

언론과의 인터뷰 권한이 없는 한 소식통은 "그는 100번도 죽을 수도 있었다"고 말했다.

다른 소식통은 "모두가 충격을 받았다"고 말했다. "그런 일은 일어나서는 안 됩니다."

지역 보건 당국인 CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal은 지난 2월 3일 환자가 플뢰리 병원의 잘못된 층으로 이송된 사실을 확인했습니다. 팀은 환자에게 전화를 걸었고, 환자는 외과 의사와 통화할 수 있었습니다.

CIUSSS 대변인 Marie-Hélène Giguère는 "우리의 우선순위는 집에서 환자를 계속 돌보는 것이었습니다."라고 말했습니다.

환자가 어떤 수술을 받았는지는 아직 알려지지 않았지만 CIUSSS는 해당 수술이 상체와 관련이 있다고 밝혔다.

환자 옹호자이자 Conseil pour la protection des Malades의 회장인 Paul Brunet은 환자들이 일반적으로 훨씬 더 취약한 위치에 있기 때문에 이번 사례를 "훨씬 더 심각하게" 만들 수 있다고 말했습니다.

Brunet은 "한 번 입원하고, 등록하고, 수술을 받고 나면 환자가 마치 존재하지 않는 것처럼 버려진다는 사실을 믿기 어렵습니다."라고 말했습니다. "그는 말 그대로 쫓겨났습니다. 그것은 척추에 전율을 보냅니다."

CIUSSS에 따르면 위험관리팀은 현재 환자의 협조를 받아 사건을 조사하고 있다.

지역 보건위원회는 "오늘 저녁에 개입한 각 직원과 관리자의 역할과 책임을 이해하기 위해 노사 관계도 조사에 참여하고 있다"고 밝혔다. "팀은 모두 인터뷰를 마쳤습니다."

Giguère는 "이런 유형의 사건은 거의 발생하지 않으며 우리는 이러한 일이 다시 발생하지 않도록 필요한 모든 조치를 취할 것"이라고 말했습니다.

그녀는 환자가 어디로 향하고 있는지 파일에 표시하고 해당 정보를 이송 담당 직원에게 구두로 전달하는 등 상황을 바로잡기 위한 추가 조치가 이미 마련되었다고 말했습니다. 주간 수술실은 운영 시간 외에도 더 많은 모니터링 라운드를 받게 됩니다.

CIUSSS는 이 사건이 심각한 결과를 초래했거나 초래할 수 있었던 프로세스의 결함을 드러내기 때문에 보건부가 심층 분석이 필요한 사건으로 정의하는 "감시 사건"으로 간주된다는 점을 확인합니다. 이러한 사건은 전체 의료 네트워크에 발표됩니다.